Von Christian Walther
Quelle: Walther, C. (2015) «Sterbefasten – Chancen und Grenzen». palliative ch 2015
(3) S. 18-21
Selbstbestimmtes vorzeitiges Sterben durch Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (Abkürzung: FVNF)1 findet wohl seit Urzeiten überall auf der Welt statt. Es wurden hierüber bisher aber kaum schriftliche Handlungsanweisungen verbreitet. In Indien war und ist diese Art, sein Leben zu beenden, zum Teil noch heute ein mit religiösen Vorstellungen und Vorschriften verknüpfter Brauch, dessen Bezeichnung im Sanskrit von deutschen Religionswissenschaftlern mit dem Ausdruck «Sterbefasten» übersetzt wird. Er hat sich in den letzten Jahren immer mehr durchgesetzt, zuerst dank dessen Verwendung durch den verstorbenen Sterbehelfer Peter Baumann (Psychiater; Schweiz), dann vor allem durch das Buch «Ausweg am Lebensende» von B. Chabot und mir. Anfang 2015 erschien eine umfassende Würdigung des Themas (im Internet auch auf Englisch frei erhältlich) durch die Königliche Niederländische Medizinische Gesellschaft (KNMG), die vor allem sehr ausführliche Praxis-Empfehlungen enthält (zum Beispiel zur palliativen Begleitung des Sterbenden, aber auch zur sozialen Interaktion zwischen ihm und den Betreuenden). Wer ohne Kenntnis der wichtigsten Regeln für das Sterbefasten sich zu diesem Weg aus dem Leben entschliesst, riskiert, dass dies nicht nur für ihn sehr unangenehm werden kann, sondern auch diejenigen schwer belastet, die ihm dabei beistehen2.
Ist Sterbefasten ein Suizid?
Ob Sterbefasten ein Suizid ist oder ein natürlicher, wenn auch beabsichtigter Tod, wird unterschiedlich gesehen. Juristisch kann es als Suizid bewertet werden, woraus sich gewisse Erfordernisse ergeben, vor allem, dass man jemanden beim Sterbefasten keine Unterstützung anbieten darf, wenn Zweifel an dessen freiverantwortlicher Entscheidungsfähigkeit bestehen. Andererseits wäre es jedoch abwegig zu behaupten, ein Arzt, der jemanden beim Sterbefasten palliativ unterstützt, leiste Beihilfe zum Suizid (Bickhardt-Hanke, 2014). Für manche Patienten, die zu einem «herkömmlichen» Suizid physisch nicht (mehr) in der Lage sind, ist Sterbefasten allerdings ein Ausweg, so dass in solchen Fällen rein technisch gesehen kein Bedarf für eine Tötung auf Verlangen besteht. Dennoch sollte stets der Grundsatz gewahrt werden, dass niemandem Sterbefasten aufgedrängt wird, wenn ihm eine andere Form der vorzeitigen Lebensbeendigung lieber ist3.
Sterbefasten ist kein leichter Weg aus dem Leben und nur in fortgeschrittenem Alter zu empfehlen, da in jüngeren Jahren das Durstempfinden schwer zu bewältigen ist. Auch sollte man sich möglichst nur dann hierzu entschliessen, wenn man sich der Unterstützung eines Arztes sicher sein darf. Im Idealfall findet das Sterbefasten – das von einigen Tagen bei Schwerkranken bis etwa drei Wochen dauern kann – in der Umgebung von Angehörigen und Freunden statt und bietet so die Chance eines allmählichen, sehr friedlichen Abschiedes. Eine gute Möglichkeit, sich mit dem Thema vertraut zu machen, bieten Fallbeispiele, wie sie zum Beispiel in Kurzform auf dieser Webseite zu finden sind. Hieraus kann man ersehen, dass ein Verzichten auf beziehungsweise ein Vorenthalten von Flüssigkeit in Lebens-Endsituationen keineswegs ein grausames Verdursten bedeutet. Wenn Angehörige von nicht mehr einwilligungsfähigen Patienten dies wüssten, so würde manche PEG (Magensonde) wohl nicht gelegt!
Wie sterben, wenn einem Natriumpentobarbital (NaP) nicht gewährt wird?
(...) Es, herrscht in der Schweiz eine gewisse Aufbruchsstimmung bei denen, die Suizidhilfe grundsätzlich befürworten oder energisch fordern. Diesen Eindruck gewinnt man sowohl angesichts grösserer Ereignisse wie der Mitgliederversammlung von EXIT 2014 (mit vorgeschalteter Mitgliederbefragung zur Forderung «dass betagte Menschen einen erleichterten Zugang zum Sterbemittel haben sollen.») als auch dank der bislang noch kleinen Initiative Altersfreitod.ch.
Diese Tendenz führt unweigerlich zu der Frage, wem das Medikament Natriumpentobarbital (NaP), das bekanntlich in der Schweiz für Suizide verwendet werden darf, zugestanden und wem es vorenthalten werden soll. Es ist ausgeschlossen, die Freigabe so zu regeln, dass jeder, der es haben möchte, es auch erhält – schon deswegen nicht, weil es viele unglückliche Menschen gibt, die man zu Recht vom Suizid abzuhalten sucht. Die Pflicht, diese Menschen zu schützen, führt zwangsläufig dazu, dass manchen das Sterbemedikament verweigert wird, die wohlüberlegt, wenn auch ohne eine «Diagnose», das Leben beenden möchten und deren Gründe nachvollziehbar sind.
NaP oder ein anderes Sterbemedikament wie Chloroquin kann man sich heutzutage über das Internet besorgen. Ob dies legal möglich ist und ob bei dem, was man sich auf diese Weise besorgt, auch wirklich «drin ist was drauf steht», sind durchaus beunruhigende Fragen. Vor allem in den USA und Kanada können Menschen mit Unterstützung von Sterbehilfe-Aktivisten dank Helium das Leben auf angenehme Weise beenden. Aber nicht jeder wird diese Möglichkeit begrüssen, zumal einiger technischer Aufwand dabei nötig ist (z.B. Chabot 2012) und für die Begleitenden eine zeitweiliges Reflex-Zucken des schon bewusstlos gewordenen Patienten unangenehm sein könnte. Sterbefasten ist sozusagen todsicher, aber manche bewerten es als zu langsam und zu beschwerlich. Dennoch ist zu vermuten, dass diese Option künftig vermehrt in Anspruch genommen werden wird.
Sterbefasten kann einen guten Altersfreitod ermöglichen
Mit einem guten Tod verbinden wir, dass das Sterben nicht qualvoll ist, in weitgehender Harmonie mit denen erfolgt, die einem nahe stehen, und vom Gefühl begleitet ist, dass «es nun gut» sei, also dass man zur rechten Zeit am Ende des Lebens angekommen ist. Selten werden alle diese Wunschvorstellungen in Erfüllung gehen, aber man kann immerhin danach streben. Wer einer Demenz im Alter durch Suizid zuvorkommen will, hat manchmal noch wenig Gebrechen und Leiden, die das Leben schon zur Last machen. Sein Leben dennoch bereits zu beenden, entspringt einer Lebensphilosophie, die nicht in einem möglichst langen, sondern in einem möglichst gut endenden Leben den höheren Wert sieht.
Entscheidet man sich für einen Suizid mit einem Medikament, so kann das ganz plötzliche Tot-Sein sozusagen unharmonisch und für die Verwandten und Freunde schwer fassbar sein, etwa wie wenn eine vertraute Person durch einen Unfall aus dem Leben gerissen wird. Entscheidet man sich hingegen für das Sterbefasten, so eröffnet sich damit die Chance, dass man selbst wie auch die Vertrauten sich in dessen Verlauf immer mehr aufs Sterben hin orientieren. Dies kann im besten Fall ein durchaus harmonischer Bewusstseinswandel sein, wenn auch vielleicht von Phasen der Unsicherheit oder Verstörtheit unterbrochen. Auch die schlichte Tatsache, dass man durch Sterbefasten von einem noch relativ gesunden Zustand in den einer «Altersschwäche» gelangt, hat für manche vielleicht etwas Stimmiges: Man wird wie im Zeitraffer nicht nur psychisch, sondern auch physisch reif für den Tod – im Sinne eines natürlichen Endes, das man sich schon immer gewünscht hat. Dazu gehört auch, dass sich der Zeitpunkt des Sterbens nicht genau vorher bestimmen lässt und dass man dies nicht als «Kontrollverlust» bewertet.
Demenz – eine neue «Bürgerpflicht»?
Man kann zur Möglichkeit einer Demenz unterschiedlich stehen: Sich gar nicht damit befassen, sie gegebenenfalls zuzulassen oder aber Vorsorge zu tragen, dass man einer Demenz durch einen Alterssuizid zuvorkommt. In liberalen pluralistischen Gesellschaften sollten diese drei Positionen gleichermassen als legitim betrachtet werden (Walther, 2014). Jeder kann sich heute über die Wahrscheinlichkeit, im höheren Alter dement zu werden, anhand von Statistiken ein ziemlich klares Bild machen. Demenz sollte aber nicht als eine neue Art Bürgerpflicht bewertet werden, schon gar nicht mit dem Argument, sie sei doch so verbreitet und keiner dürfe davor «kneifen», also unsolidarisch handeln. Wie allerdings die Realität der schwer dementen Patienten aussieht (die Verläufe sind sehr unterschiedlich), wie sie sterben und wie die Qualität der Betreuung ist – all das ist der breiten Öffentlichkeit kaum bekannt4. Dessen ungeachtet werden wahrscheinlich in Zukunft immer mehr alte Menschen beschliessen, eine Demenz durch Suizid zu vermeiden, obwohl sie allenfalls Erfahrungen mit Einzelfällen haben. Hierzu eine Feststellung aus Menzel und Steinbock (2013)5:
«Der Wunsch, zu sterben, um eine lange dauernde Demenz zu vermeiden, …. muss nicht unbedingt auf Ignoranz oder Vorurteilen beruhen, auf mangelndem Vorstellungsvermögen, Geringschätzung von Anpassungsbereitschaft und Angst vor mangeldner Pflegequalität im Heim…. Vielmehr kann er [das heisst dieser Wunsch] auf tief gründenden Überzeugungen über den Sinn des eigenen Lebens beruhen sowie der [Deutung der] eigenen Lebensgeschichte; und wenn dies der Fall ist, verdient er [d.h. der Sterbewunsch] Repekt.»
Sterbefasten in Demenz?
Um sich einer Demenz zu entziehen, dürfte gerade das Sterbefasten ein guter Weg sein. Wer sich jedoch erst im Anfangsstadium einer Demenz zum Suizid entscheidet, kann nicht sicher sein, dass ihm die Durchführung dieses Entschlusses dann auch noch gelingen wird. Es ist dann wohl meist realistischer, sich für die Einnahme eines Medikaments zu entscheiden. Will man nicht in die «Demenzfalle» geraten, so steht man grundsätzlich vor dem Dilemma, dass man sich entweder «zu früh» (aber mit sicherer Erfolgsaussicht) oder aber vielleicht doch zu spät entscheidet. In fortgeschrittener Demenz wird Sterbefasten unmöglich wegen des Verlusts kognitiver Fähigkeiten und damit speziell der Einsichtsfähigkeit; sollten andere einem irgendwann nichts mehr zu Essen und zu Trinken geben, könnte man nicht mehr von einem «freiwilligen Verzicht» sprechen.
Patientenverfügung für Demenz
Der Wunsch liegt nahe, die Demenz gegebenenfalls wenigstens abzukürzen und dazu geeignete Bestimmungen in seiner Patientenverfügung (PV) zu formulieren. Man sollte allerdings nicht fordern, dass ab einem bestimmten Stadium die Basisversorgung mit Nahrung und Flüssigkeit beendet wird und so der Sterbeprozess eingeleitet wird. Abgesehen davon, dass dies in den meisten Fällen eine extreme Zumutung an die Pflegenden bedeuten würde6, ist solch eine Forderung gar nicht im Sinne des Gesetzgebers. Denn Abschnitt 1 von Artikel 370 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches lautet: «Eine urteilsfähige Person kann in einer Patientenverfügung festlegen, welchen medizinischen Massnahmen sie im Fall ihrer Urteilsunfähigkeit zustimmt oder nicht zustimmt.» 7. Das Zureichen von Nahrung und Flüssigkeit von Hand ist jedoch keine «medizinische Massnahme», sondern eben eine Komponente der Basisversorgung. Dessen ungeachtet ist davon auszugehen, dass in manchen Fällen Demente, die kaum noch manuell mit Nahrung und Flüssigkeit versorgt werden können, irgendwann nur noch mit kleinsten, dem Wohlbefinden dienenden Mengen versorgt werden8.
Es gibt allerdings etliche medizinische Massnahmen, die man ganz normal per PV untersagen kann, um so die Chance zu erhöhen, dass die Demenzphase verkürzt wird. Leider wird jedoch die Gültigkeit von Patientenverfügungen für demente Patienten öfters bestritten. Begründet wird dies zum Beispiel mit dem Argument «Man sieht doch, dass der Patient noch gar nicht sterben will.» – was zugegebenermassen eine zuspitzende Vereinfachung eines komplexen Problems ist. Generell besteht das Dilemma, dass hier letztlich lebensphilosophische Gesichtspunkte zum Tragen kommen – leider wohl nicht immer die eigenen!
Sterbefasten in Kliniken, Heimen und Hospizen
Da Sterbefasten kaum öffentlich diskutiert wird – vermutlich auch aus Sorge, dass ja «jeder das tun könnte» und «wo das hinführen werde» – wird man gegenwärtig kaum irgendwelche Empfehlungen dazu finden. Generell darf man wie bei anderen Formen des Suizids davon ausgehen, dass die Bereitschaft anderer, einen dabei zu unterstützen, umso geringer sein wird, je weniger man an physischen, schlimmen Leiden «vorweisen» kann. In Kliniken wird man vor allem auf den Anspruch der Palliativmedizin treffen, Suizide überflüssig zu machen. Dennoch soll hier die Situation erörtert werden, dass ein schwer an Krebs erkrankter Patient nur noch wenig isst und trinkt, aber noch eine Lebenserwartung von vielen Wochen bis zu mehreren Monaten hat. Er könnte leicht sein Leiden durch Sterbefasten verkürzen. Wenn solch ein Patient explizit Suizidwünsche äussert, sollte man ihn auf diese Möglichkeit hinweisen, andernfalls nicht.
Ärzte haben in Kliniken somit die Möglichkeit einen Suizidwunsch selbst dann zu unterstützen, wenn sie die Beihilfe zu einem Suizid mit einem Medikament ablehnen. Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin hat in einem Statement zum Umgang mit Suizidwünschen übrigens die Option des Sterbefastens (unter Vermeidung dieses Begriffs) positiv einbezogen (Nauck et al. 2014). Übrigens sollte man nicht von Sterbefasten sprechen, wenn ein Patient auf Wunsch terminal sediert wird und dabei die Flüssigkeitsversorgung beendet wird (Neitzke et al. 2010), denn hier liegt die Tatherrschaft nicht mehr beim Patienten, sondern beim Arzt.
Wer für seine Zukunft Sterbefasten als Option in Betracht zieht, sollte sich vor der Aufnahme in ein Heim von dessen Leitung zusichern lassen, dass man ihn dabei gegebenenfalls auch unterstützen wird. Das könnte allerdings schwierig werden, unter anderem weil ein Verkürzen der Verweildauer im Heim vielleicht als gewinn-mindernd gesehen wird. In Hospizen und bei ambulanten Hospizdiensten beschäftigt man sich mit dem Thema Sterbefasten erst seit kurzem und noch zögerlich. Vermutlich wird es zu einem Pluralismus der Grundpositionen kommen, das heisst einige Hospiz-Gruppierungen werden Sterbefasten als Möglichkeit bejahen, andere ablehnen, darunter mit Sicherheit Einrichtungen der Katholischen Kirche, soweit sie gänzlich loyal zu dem stehen, was «von oben» angeordnet wird.
Anmerkungen
1. Im angelsächsischen Sprachraum werden vor allem zwei Bezeichnungen verwendet: Voluntary stopping eating and drinking (VSED) und Voluntary refusal of food an fluid (VRFF). Mit diesen Abkürzungen lassen sich zahlreiche Beiträge zum Thema im Internet finden.
2. Siehe z.B. in Chabot-Walther (2015) Kap. 1.3. Zumindest in der angelsächsischen Presse sind in den vergangenen Jahren wiederholt Negativ-Beispiele beschrieben worden, die den Eindruck erwecken, dass Sterbefasten kaum zu ertragen sei, zum Beispiel der Fall Jean Davies (z.B. http://www.channel4.com/news/j...), einer Right-to-die-Aktivistin, die verlauten liess: «It is hell. I can’t tell you how hard it is.» Man kann nur vermuten, dass hier unprofessionell verfahren wurde, etwa keine gute Mundpflege stattfand oder / und pro Tag noch zu viel Flüssigkeit, womöglich auch Säfte (deren Kaloriengehalt das Hungergefühl stimulieren) aufgenommen wurde. Es ist ziemlich aussichtslos, über diese Fälle nachträglich zuverlässige Informationen zu erhalten.
3. Beispielsweise ging der Fall von Tony Nicklinson durch die Presse, einem Patienten in England mit Locked-in-Syndrom, dem vom High Court der Wunsch, das Leben durch ärztliche Hilfe (also Tötung auf Verlangen) zu beenden, versagt wurde. Er entschied sich deshalb zum Sterbefasten, und die Familie bewertete sein Sterben durchaus positiv, protestierte aber auch nachträglich dagegen, dass Tony nur dieser Weg geblieben war.
4. Die «Zurich Life And Death with Advanced Dementia Study (ZULIDAD)» versucht hier durch ausgiebige Untersuchungen Abhilfe zu schaffen.
5. Im Original: «The desire to die to avoid sustained dementia…..need not stem from ignorance and prejudice, lack of imagination, failure to appreciate adaptation, and fear of poor nursing home care. …. it can be based on profound convictions about the meaning and narrative of one’s life, and when it is, it is deserving of respect.»
6. Man muss sich gegebenenfalls das Argument gefallen lassen, es sei fairer, das Beenden des eigenen Lebens selbst in die Hand zu nehmen, statt andere damit zu beauftragen.
7. Ähnlich lauten die gesetzlichen Bestimmungen in Deutschland und Österreich.
8. Im angelsächsischen Sprachraum wurde dafür der Ausdruck «comfort feeding only» geprägt , abgekürzt CFO (Palacek et al. 2010). Man könnte dies als «Pflegeziel-Änderung» in Analogie zur Therapiezieländerung bezeichnen, und vermutlich werden solche Entscheidungen in Mitteleuropa immer wieder getroffen, allerdings wohl bislang in einem rechtsfreien Raum.
Literatur
Bickhardt, J., Hanke, R. M. (2014) Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit – Eine ganz eigene Handlungsweise Deutsch. Ärztebl. 111, A 590–592
Chabot, B. (2012) Die Heliummethode. Dank der Heliummethode zu Hause sterben. DVD, erhältlich über https://www.heliumthuissterven.nl/deutsche-dvd/dank…
Chabot, B., Walther, C. (2015) Ausweg am Lebensende. Sterbefasten – Selbstbestimmtes Sterben durch freiwilligen Verzicht auf Essen und Trinken. 5. Aufl., Ernst Reinhardt, München Basel
Königliche Niederländische Medizinische Gesellschaft (KNMG) (2015) Caring for people who consciously choose not to eat and drink so as to hasten the end of life. Erstveröffentlich auf Niederländisch 2014; seit 2015 über das Internet in englischer Sprache erhältlich hier
Menzel, P.T, Steinbock, B. (2013) Advance directives, dementia, and physician-assisted death. J Law Med. Ethics 41:484-500
Nauck, F., Ostgathe, C., Radbruch, L. (2014): Ärztlich assistierter Suizid: Hilfe beim Sterben – keine Hilfe zum Sterben. Dtsch. Ärztebl. 111, A 67–71
Neitzke, G., Oemichen, F., Schliep, H. J., Wördehoff, D. (2010): Sedierung am Lebensende. Empfehlungen der AG Ethik am Lebensende in der Akademie für Ethik in der Medizin. Ethik Med. 22: 139–147
Palecek, E.J., Teno, J.M., Casarett, D.J., Hanson, L.C., Rhodes, R.L. Mitchell, S.L.(2010) Comfort Feeding Only: A Proposal to Bring Clarity to Decision-Making regarding Difficulty with Eating for Persons with Advanced Dementia. J.Amer. Geriatrics Soc. 58: 580-84.